2012年度科技型中小企業技術創新基金 項目申報須知

　　2012年度科技型中小企業技術創新基金
項目申報須知

　　根據科技部、財政部《關于2012年度科技型中小企業技術創新基金項目申報工作的通知》（國科辦計〔2012〕34號）的有關要求，現將科技型中小企業技術創新項目、中小企業公共技術服務機構補助資金項目和科技型中小企業創業投資引導基金項目的項目要求、申報材料及程序等說明如下，符合條件的單位可根據情況在本年度內選擇一種項目類型，申報一個項目。

第一部分 科技型中小企業技術創新項目
一、基本要求及項目類型
（一）支持的項目和企業必須符合《科技型中小企業技術創新基金項目管理暫行辦法》（國科發計字〔2005〕60號）的規定和科技部發布的《2010年科技型中小企業技術創新基金若干重點項目指南》的要求。
（二）不支持的對象
1．不符合國家產業政策的項目。
2．無自主創新的單純技術引進項目，低水平重復項目，一般加工項目和單純的基本建設項目。
3．知識產權不清晰或有權屬糾紛的項目。
4．已列入國家科技計劃并得到國家科技經費支持的、目前尚未驗收的企業的項目。
5．實施周期過長或投資規模過大的項目。
6．對社會或自然環境有不良影響的項目。
7．項目指南中明確不支持的項目。
8.未經省級創新基金立項的項目。
9.承擔過創新基金的企業，具有以下四種情況之一的：
（1）立項項目還在執行，沒有驗收；
（2）立項項目驗收基本合格或驗收結題，時間未超過一年；
（3）立項項目驗收不合格，時間未超過三年；
（4）立項項目終止。
（三）項目類型
科技型中小企業技術創新項目分為創新項目、重點創新項目兩類，具體要求如下：
1.創新項目
（1）無償資助的創新項目
用于技術創新產品在研究、開發及中試階段的必要補助。申報的企業須同時具備以下條件：
①實收貨幣資本最低不少于30萬元；
②職工人數不超過300人；
③資產總額不高于5000萬元；
④年營業收入不超過5000萬元；
⑤申報的項目，目前尚未形成銷售規模；
⑥項目計劃新增投資在1000萬元以下，資金來源確定，投資結構合理。在項目計劃新增投資中，企業必須有與申報地方資金、創新基金數額等額以上的自有資金匹配；一般情況下，企業申報資助數額應不大于企業的凈資產數額。
項目執行期為兩年，項目計劃實現的技術、經濟指標應按滿兩年進行測算（執行期從項目申報之日起計）；一類新藥項目的執行期可以適當放寬至三年，藥品項目完成時可以沒有營業收入等經濟指標，但必須有明確的、可以考核的目標，如：受理通知書、臨床批文、新藥證書等，詳見項目指南生物、醫藥領域相關要求。
（2）貸款貼息的創新項目
用于支持產品具有一定的創新性，需要中試或擴大規模，形成批量生產，銀行已經給予貸款的項目。申報的企業須同時具備以下條件：
①工商注冊成立時間須超過36個月，實收貨幣資本最低不少于30萬元；
②職工人數不超過500人；
③資產總額不高于8000萬元；
④年營業收入不超過8000萬元；
⑤項目計劃新增投資額一般在3000萬元以下，資金來源基本確定，投資結構合理，項目執行期為三年之內（執行期從項目申報之日起計）。
貸款貼息項目以2011年1月1日起至項目驗收之日止，企業與銀行簽訂的貸款合同和付息單據為準。
2.重點創新項目
創新基金重點創新項目必須符合項目指南的支持方向和范圍，申報條件如下：
（1）企業職工人數不超過500人；年營業收入不超過30000萬元；資產總額不超過30000萬元；至少有三年的持續運營時間；2009年度營業收入不少于1000萬元；
（2）企業具有較高的成長性，近三年的營業收入持續增長，增長率不低于120%；上年度的營業收入增長率不低于30%；上年度加權平均凈資產收益率不低于10%；
（3） 企業須承擔過創新基金的創新項目，且最近一個創新項目驗收合格；
（4）已獲得發明專利的項目優先支持，已獲得過社會上創業投資或風險投資的項目優先支持。
二、項目申報
（一）申報流程
創新基金申報工作全面實行數字化管理，企業需登錄網絡工作系統進行網上申報。
1.注冊
（1）企業登錄當地推薦單位的網站（也可以通過科技部創新基金網站進入當地推薦單位網站），在線填寫企業信息；
（2）企業下載注冊承諾書、注冊信息表，法人代表簽字，加蓋公章；
（3）企業將注冊資料（加蓋企業公章的注冊承諾書、注冊信息表、企業法人營業執照、國稅登記證、地稅登記證、企業章程、驗資證明等）送交當地基層科技主管部門進行審核認證；
2.申報
（1）企業按注冊的用戶名和密碼登錄當地推薦單位網站（也可以通過科技部創新基金網站進入當地推薦單位的網站），選擇申報項目欄目進行操作；
（2）企業按照系統的詳細提示，了解和明確操作要求；
（3）企業填寫申報材料（創新基金申報系統提供了詳細的指標定義和解釋、填報說明和要求、以及相關學習知識，企業完全可以獨立完成填報過程）；
（4）企業將完成的內容發送推薦單位，同時將基層科技主管部門的認證材料、加蓋企業公章的相關附件報送推薦單位。
3.推薦
（1）推薦單位對企業申報資料的規范性、完整性進行審核后，在網上激活；
（2）推薦單位對申報的項目應組織地方評審，并完成本級（省級科技部門）立項；
（3）推薦單位將轄區內要推薦的項目生成匯總表，征求同級財政部門意見并備案；
（4）推薦單位將已征求財政部門意見并備案的項目的電子申報資料在“創新基金網絡工作系統”中通過科技部門戶網站“一站式”提交創新基金管理中心，并將裝訂成冊的書面材料及相關文件郵寄給管理中心，完成項目的推薦工作。

（二）項目申報材料
1.企業提交基層科技主管部門的注冊資料：
（1）加蓋企業公章的注冊承諾書、注冊信息表；
（2）企業法人營業執照、國稅登記證、地稅登記證、企業章程、驗資證明等。
2. 企業交給推薦單位的資料：
（1）網上提交的電子申報資料；
（2）經基層科技主管部門認證的注冊資料；
（3）相關附件：
①經會計師事務所（或審計師事務所）審計的企業最近兩個財務年度的會計報表和相應的審計報告（含會計師事務所營業執照、注冊會計師證書的復印件），申報前最近一個月的會計報表。申報重點創新項目的企業須報最近四個年度的會計報表和審計報告。會計報表必須包括資產負債表、損益表、現金流量表及報表附注等；經過審計的財務報表每頁需加蓋審計單位印章（或蓋騎縫章）；
工商登記注冊時間至申報截止時間在18個月以內的申報企業，只需報送工商注冊時的驗資報告和申報前最近一個月的企業會計報表；
②可以說明項目情況的證明文件（請企業按相關領域的具體要求提供相關的附件或說明，如技術報告、查新報告、鑒定證書、檢測報告、用戶使用報告等）；申報貸款貼息的創新項目，企業需提供2011年1月1日起至項目申報之日止與銀行簽訂的貸款合同、對應的付息單據復印件。
③高新技術企業認定證書（限高新技術企業提供）；
④國家專賣、?？丶疤厥庑袠I的產品，須附相關主管機構出具的批準證明；
⑤歸國留學人員投資創辦的企業，須提供留學就讀學校出具的學位（學歷）證書、本人有效身份證明、投資資金證明或股權證明、中國駐外使領館教育處，或省級以上留學人員服務中心出具的證明留學身份的文件；
⑥能說明項目知識產權歸屬及授權使用的具有法律效力的證明文件（如：專利證書，軟件著作權登記證書、技術合同等）。企業與技術持有單位合作的項目簽定技術合同時，技術持有單位必須是具有法人資質的單位；
⑦與項目和企業有關的其它參考材料 （如環保證明、獎勵證明、用戶定單、產品照片等）；
⑧曾列入國家科技經費支持的科技計劃項目，必須提供有關的立項批準文件和驗收結論證明（申報重點創新項目需附創新基金立項和驗收結論證明）。
3. 推薦單位提交給創新基金管理中心的資料：
（1）網上提交的電子申報資料；
（2）項目申報函；
（3） 按以下順序裝訂成冊的書面資料一冊（推薦單位至少裝訂二冊，一冊郵寄到創新基金管理中心，一冊由推薦單位存檔。書脊必須有項目名稱及推薦單位名稱，所有資料須在一冊內裝訂完成，不得使用文件夾裝訂）：
①按電子申報資料打印的書面申報資料；
②企業提交的全部書面材料（包括經基層科技主管部門認證的注冊資料和相關附件）；
③推薦意見表、地方專家評審表；
（4）地方立項文件及已征求財政部門意見并備案的項目匯總清單（對推薦的重復項目加以標注）；
4．企業及管理單位要認真核對申報材料，做到真實、完整。一經推薦到創新基金管理中心，不再接收任何補充材料。所缺部分，視同無法提供。

第二部分 中小企業公共技術服務機構補助資金項目

一、申請單位和項目的要求
（一）必須符合《科技部財政部關于2012年度科技型中小企業技術創新基金項目申報工作的通知》（國科辦計[2012]34號）中有關補助資金項目的申報單位基本條件和支持內容；
（二）持續性開展以下三類服務之一并具備相應條件：
1. 創新資源共享服務：上年度為不低于30家的科技型中小企業提供共享服務，服務場地在500㎡以上，設備種類不低于30種。
2. 專業技術服務：具有不低于30家科技型中小企業的明確服務對象；上年度用于為中小企業提供技術服務的運營費用不低于100萬元；上年度為中小企業技術研發、產業升級、工藝改進等行為提供專業技術服務的成功案例不少于6項。
3. 技術轉移（含國際技術轉移）服務：上年度促成技術轉移成交金額在500萬元以上，且上年度成功促成技術轉移項目案例不少于3項。
（三）服務機構申報項目所提供的信息和材料內容必須真實、完整和可靠。
二、申報材料
（一）2012年度中小企業公共技術服務機構補助資金項目申請書（附件1）；
（二）加蓋服務機構公章的企業注冊承諾書和企業注冊信息表；
（三）申請單位營業執照、組織機構代碼證、法人證書復印件；
（四）專職服務團隊人員組成：
序號 姓 名 年齡 職務/職稱 學歷 專業特長 所負責的業務

（五）上年度公共技術服務專項審計報告；
除常規專項審計內容外，審計報告中需能體現服務機構營業總收入和開展中小企業公共技術服務收入占營業總收入的比例（百分比），并列出開展公共技術服務支出、收入明細表。
（六）其他相關附件（按照技術服務類型，提供相對應附件）
1、創新資源共享服務需提供附件包括：
（1）服務場地證明（場地產權證或租賃合同等）和設備清單；
（2）上年度被服務企業基本信息表；
序號 被服務
企業名稱 聯系電話 聯系人 使用的
設備名稱 收費情況

（3）設備使用作業單（作業單要體現用戶名稱、聯系方式、使用設備種類、使用計時、服務收費及成本支出等項內容，并加蓋用戶印章）；
（4）典型案例所涉及的主要支出憑證或票據。
2、專業技術服務需提供附件包括：
（1）上年度被服務企業基本信息表；
序號 企業名稱 聯系電話 聯系人 服務內容 企業經營的產品
和技術需求

（2）典型案例所涉及的專業技術服務相關合同或協議，同時提供合同或協議所涉及的資金支付憑證或票據復印件；
（3）典型案例所涉及的主要運營成本支出憑證或票據。
3、技術轉移（含國際技術轉移）服務需提供附件包括：
（1）上年度被服務企業基本信息表；
序號 企業名稱 聯系電話 聯系人 轉移技術
的名稱 完成技術
交易額

（2）典型案例所涉及的上年度從事技術轉移服務（中介）合同或協議，同時提供合同或協議所涉及的資金支付憑證或票據復印件；
（3）典型案例所涉及的上年度促成技術交易的技術合同復印件；
（4）典型案例所涉及的主要支出憑證或票據。
三、項目申報程序
（一）注冊與申報
流程跟科技型中小企業技術創新項目相同；
（二）項目推薦
推薦單位（省級科技管理部門）結合當地中小企業發展需求和產業發展情況，合理布局，嚴格篩選，對推薦的項目填寫《中小企業公共技術服務機構補助資金項目推薦函》（附件2），與申報單位的書面申報材料一起裝訂成冊，一式兩份，郵寄給創新基金管理中心受理處，同時將項目的電子申報資料通過科技部門戶網站“一站式”提交。
推薦單位在出具推薦意見之前需征求財政部門意見，并將《中小企業公共技術服務機構補助資金推薦項目匯總表》（附件3）報財政部門備案。

第三部分 科技型中小企業創業投資引導基金項目

一、風險補助項目申報
（一）請各地科技主管部門會同同級財政部門組織當地符合《暫行辦法》規定條件的創業投資機構，按照“2012年引導基金項目申報說明”（附件1）的要求登陸申報網站，認真如實錄入相關材料，并填寫“2012年引導基金風險補助項目匯總表”（附件5）。
（二）已申報過引導基金風險補助的投資項目（被投資的科技型中小企業）不能再次申報。
二、投資保障項目申報
（一）請各地科技主管部門會同同級財政部門組織符合《暫行辦法》規定條件的創業投資機構及當地科技型中小企業，按照“2012年引導基金項目申報說明”（附件1）登陸申報網站，認真如實填寫相關材料，并填寫“2012年引導基金投資保障項目匯總表”（附件6）。
（二）每一項目（擬投資的科技型中小企業）只能由一家創業投資機構申報（如果多家創業投資機構擬投資同一項目，則應由創業投資機構之間協商推薦一家創業投資機構申報該項目）。
（三）已完成2010年引導基金投資保障項目合同并通過驗收的創業投資機構（名單已在創新基金網站上公告），可與被投資企業共同申請投資保障（投資后）項目。
三、階段參股項目申報
（一）申請階段參股項目的創業投資機構應首先與創新基金管理中心就發起融資計劃進行初步溝通，并承諾于2012年10月31日前完成融資計劃和新設創業投資企業的工商注冊程序。
（二）請各地科技主管部門會同同級財政部門組織符合《暫行辦法》規定條件的創業投資機構，按照“2012年引導基金項目申報說明”（附件1），認真如實準備相關材料，并填寫“2012年引導基金階段參股項目匯總表”（附件7）。

 

 

 

 

附件1：

 

中小企業公共技術服務機構
補助資金項目申請書

 

 

推薦單位：
項目名稱：
承擔單位： （蓋章）

 

二〇一二年 月

一、基本信息表
單位：人、家、項、萬元、米2
單位名稱 項目名稱
成立時間 法人類型 法人代表
法人代碼 通訊地址
聯系人 聯系電話
傳真 電子郵件
地域范圍屬性 •全國 •省 •地市 •區縣
•鄉鎮 •其它 上級主管單位
主營業務
申請單位上年度主要指標
職工人數 專職服務團隊人數 大學以上學歷
總資產 固定資產 技術裝備原值
營業收入 其中：為中小企業提供的公共技術服務收入
技術服務種類
（只能選擇其中一項） • 中小企業創新資源共享服務
• 中小企業技術專業化技術服務
• 中小企業技術轉移服務

其

中 創新資源
共享服務 設備種類 場地面積
專業化
技術服務 2011年
運營費用 2011年
成功案例數量 培訓
次數 培訓
人次
技術轉移服務 2011年
技術轉移
成交金額 2011年促成技術
轉移項目數量
申請項目2011年服務中小企業數量 申請項目2011年
服務中小企業項次
申請項目2011年
服務中小企業
運營成本 申請項目2011年為中小
企業提供服務收入
政府已補助金額 申請補助資金金額

二、服務開展情況
（一）單位概述：單位性質、人員構成、主要從事的業務
（二）服務實施保障
團隊專業化水平及核心優勢、基礎條件、規范化管理程度、運營保障條件、技術成果及服務資源的儲備以及整合外部資源提供服務的能力等。
（三）服務內容
1.開展的技術服務業務內容、服務模式和手段；
2.現有資源使用效率情況；
3.填寫公共技術服務實際支出明細表：
2011年公共技術服務項目實際支出明細表 單位：萬元
序號 技術服務內容 金額 支出說明

（四）服務績效
1.服務區域內的中小企業資源情況；
2.服務區域內產業結構與中小企業的分布；
3.服務的技術特點及服務優勢；
4.技術服務業務開展所取得的效果，內容包括：帶動產業的發展、促進中小企業自主創新能力的提升、產品升級和附加值提高、促進中小企業的發展情況，以及產生的經濟及社會效益等。
（五）上年度開展技術服務的典型案例：需寫明被服務企業名稱、聯系方式、提供服務的內容、開展的主要工作、發揮的作用和取得的成效等。要求列舉3～6個典型案例，每個案例描述500字左右。
（六）曾獲得補助資金支持的服務機構，需詳實寫出獲得資金支持后在服務業務及質量等方面提升的情況。

附件2：
中小企業公共技術服務機構補助資金項目推薦函

項目名稱

承擔單位

當地中小企業及重點產業
技術服務
需求

 

 

 

 

承擔單位優勢

 

 

 

推薦理由

 

 

推薦單位（印章）

二〇 年 月 日

附件3：
中小企業公共技術服務機構補助資金推薦項目匯總表

推薦單位： 聯系人： 電話：
序號 申請單位名稱 項 目 名 稱 申請額度
（萬元） 聯系人 聯系電話












省級科技主管部門蓋章： 省級財政部門蓋章：

年 月 日 年 月 日

附件4

2012年引導基金項目申報說明
一、符合引導基金《暫行辦法》規定條件的創投機構可以申報2012年度引導基金的各類項目。已通過引導基金資格審查的創業投資機構名單見創新基金網站：www.innofund.gov.cn。
二、2012年引導基金風險資助、投資保障項目申報采取紙質文件申報和網上錄入申報相結合的方式，引導基金風險資助、投資保障項目網上申報系統的網址是：http://gvc.innofund.gov.cn。
三、風險補助項目
紙質申報資料主要包括：
（一）2012年度風險補助項目申請表（附表1）；
（二）投資分析報告（創業投資機構通過對被投資企業管理團隊、技術及產品服務、市場、財務等方面的盡職調查，做出的投資分析、評價和決策）；
（三）被投資企業組織機構代碼證復印件；
（四）投資后的企業營業執照復印件；
（五）創業投資機構投資到位證明文件：驗資報告、工商變更登記核準通知書，投資人協議等復印件
（六）投資前一年企業財務報表和審計報告及投資前一個月的資產負債表和損益表；
（七）有關證書復印件：如創新基金立項證書，其他國家科技計劃立項證明，高新技術企業證書等
（八）。申請單位如是創業投資管理企業，則還需提供受托創投基金說明函原件（內容詳見：http://gvc.innofund.gov.cn）。
網上申報資料包括：
（一）風險補助項目申請表；
（二）投資分析報告摘要。
四、投資保障項目
紙質申報資料主要包括：
（一）2012年投資保障項目申請表（附表2）；
（二）投資分析報告（創業投資機構通過對企業的管理團隊、技術及產品服務、市場、財務等方面的盡職調查，做出的投資分析、評價和決策）；
（三）被投資企業組織機構代碼證復印件；
（四）企業營業執照復印件；
（五）上一年企業財務報表和審計報告，最近一個月的資產負債表和損益表；
（六）有關證書復印件：如創新基金立項證書，其他國家科技計劃立項證明，高新技術企業證書等；
（七）雙方簽署的《投資意向書》原件，主要內容包括：
1、企業基本情況；
2、擬投資時間（原則上一年以內）和條件；
3、擬投資金額和所占股權比例；
4、雙方違約責任的追究等。
（八）雙方簽署的《輔導承諾書》原件，主要內容包括：
1、輔導起止時間（原則上一年以內）；
2、創業投資機構對企業提供無償創業輔導的內容；
3、輔導目標及應達到的投資條件；
4、雙方違約責任的追究等。
網上申報資料包括：
1、投資保障項目申請表；
2、投資分析報告摘要；
3、企業基本財務數據；
4、《投資意向書》；
5、《輔導承諾書》。
五、投資保障（投資后）項目
紙質申報資料主要包括：
（一）2012年投資保障項目（投資后）申請表（附表3）；
（二）投資到位證明文件復印件：股東會決議、投資人協議、公司章程修正案、工商變更登記核準通知書，驗資報告、銀行進賬單、被投資企業2009年審計報告，最近一個月的資產負債表和損益表；
（三）投資與輔導總結
1、輔導期內企業整體運營情況；
2、創業投資機構根據《輔導承諾書》對輔導企業開展的輔導內容及成效；
3、創業投資機構落實《投資意向書》中約定的投資時間和投資金額情況；
4、未來3年企業發展計劃及融資計劃。
網上申報資料包括：
1、投資保障項目（投資后）申請表；
2、企業基本財務數據。
六、風險補助、投資保障項目紙質申報材料中的申請表及封面可通過網上填寫后打印生成，其他材料自行打印或復印。每個項目單獨裝訂一冊，在書脊上注明創業投資機構名稱、項目類別。
七、階段參股項目申報材料包括：
（一）2011年引導基金階段參股項目申請表（附表4）；
（二）申請創業投資機構（擬設立創業投資機構的主發起人）情況介紹，主要內容包括：
1、申請創業投資機構簡介，包括歷史沿革、股權結構、管理資金規模、組織結構、管理團隊、投資策略、投資業績等；
2、申請創業投資機構有關訴訟、擔保、其他或有風險事項說明及有關文件；
3、申請創業投資機構上一年度審計報告及近一期的財務報表；
4、申請創業投資機構銀行資信證明或企業信譽等級證明；
5、申請創業投資機構以往投資的科技型中小企業列表；

序號 被投企業名稱 成立時間 行業領域 投資日期 投資金額 持股比例 是否為領投 投資時年銷售收入 持有/退出 投資收益





6、申請創業投資機構申請引導基金階段參股項目的理由和金額；
（三）擬設立創業投資機構的募資計劃，主要內容包括：
1、募資計劃：企業注冊形式（公司制或有限合伙制）、發起人協議、公司章程或有限合伙協議、企業營業執照（如有）、募資總規模、首期出資規模、已確認的出資人和出資金額、意向出資人和出資金額、分期出資到位時間表、募資結束時間；
2、投資策略，包括投資方向、投資階段、投資比例、投資地域、投資限制、投資進度、投資增值服務等；
3、已確認的出資人簡介；已確認的出資人如有特殊投資條款另行說明。
（四）擬設立創業投資機構委托管理機構（管理公司）情況，主要內容包括：
1、委托管理機構的營業執照（如有）、股權結構、組織結構、投資決策、風險控制、激勵約束機制等制度文件（對有限合伙制創業投資機構，還需提供普通合伙人的股權結構、組織結構等信息）；
2、委托管理機構團隊成員簡歷，包括教育背景、工作背景、從業專長、以往投資業績、團隊成員之間的合作經歷、身份證明、聘任證明等；
3、委托管理機構投資決策委員會成員簡介（與上條重復者略），投資決策議事原則。
4、委托管理機構的管理費標準、收益分配及清算原則；
5、委托管理機構有關訴訟、擔保、其他或有風險事項說明及有關文件；
6、委托管理機構投資管理計劃和投資項目儲備情況等；
7、創業投資機構與委托管理機構簽署的委托管理協議草本。

附表1
2012年引導基金風險補助項目申請表
創業投資機構名稱 屬地
投資金額（萬元） 進入注冊資本（萬元）
進入資本公積（萬元）
占股份比例 投資時間
被投資企業名稱 屬地
組織機構代碼 成立時間
注冊地址 辦公地址
投資前注冊資本（萬元） 投資前實收資本（萬元）
投資后注冊資本（萬元） 投資后實收資本（萬元）
被投資企業 姓名 職位 辦公電話 移動電話 電子郵件
法定代表人
企業負責人
聯系人
投資前股東名稱 境外公司或外籍 投資金額（萬元） 出資方式 所占股份
是□　否□
是□　否□
是□　否□
是□　否□
投資后股東名稱 境外公司或外籍 投資金額（萬元） 出資方式 所占股份
是□　否□
是□　否□
是□　否□
是□　否□
投資時員工總數 投資時大專以上科技人員數 投資時直接從事研發科技人員數
投資時凈資產（萬元） 投資時年銷售收入（萬元） 投資時年利潤總額（萬元）
投資時年繳稅總額（萬元） 投資時年創匯額（萬美元） 投資時年研發經費投入（萬元）
被投資企業特性 國家火炬計劃軟件產業基地內企業 □ 認定的高新技術企業 □
大專院校辦的企業 □ 科研院所辦的企業 □ 留學人員辦的企業 □
科研院所整體轉制企業 □ 國家高新區內的企業 □ 國家創業服務中心內的企業 □ 其他 □
企業所屬行業領域 行業
領域
子領域
主要產品和服務

 

核心技術 獨立知識產權 □ 合作研發 □ 購買技術 □
其它 □
屬于高新區內企業 是 □ 否 □
國家級 □ 省級 □ 其它 □
高新區名稱
曾獲創新基金立項 是 □ 否 □
立項代碼 項目名稱
投資退出情況 贏利 □ 基本持平 □ 虧損 □
收益率
未投資退出企業上一年年財務狀況 凈資產（萬元） 年銷售收入（萬元）
年利潤總額（萬元） 年繳稅總額（萬元）
企業估值（萬元）
注：該表可在網上申報過程中填寫，然后打印生成。
附表2
2012年引導基金投資保障項目申請表
創業投資機構名稱 屬地
擬投資企業名稱
組織機構代碼 成立時間
注冊地址 辦公地址
注冊資本（萬元） 實收資本（萬元）
擬投資企業 姓名 職位 辦公電話 移動電話 電子郵件
法定代表人
企業負責人
聯系人
股東名稱 境外公司或外籍 投資金額（萬元） 出資方式 所占股份
是□　否□
是□　否□
是□　否□
是□　否□
員工總數 大專以上科技人員數 直接從事研發科技人員數
凈資產
（萬元） 年銷售收入
（萬元） 年利潤總額
（萬元）
年繳稅總額（萬元） 年創匯額
（萬美元） 研發經費投入（萬元）
被投資企業特性 國家火炬計劃軟件產業基地內企業 □ 認定的高新技術企業 □
大專院校辦的企業 □ 科研院所辦的企業 □ 留學人員辦的企業 □
科研院所整體轉制企業 □ 國家高新區內的企業 □ 國家創業服務中心內的企業 □ 其他 □
企業所屬行業領域 行業
領域
子領域
主要產品及服務
核心技術 獨立知識產權 □ 合作研發 □ 購買技術 □
其它 □
屬于高新區內企業 是 □ 否 □
國家級 □ 省級 □ 其它 □
高新區名稱
曾獲創新基金立項 是 □ 否 □
立項代碼 項目名稱
投資計劃 擬投資時間 年 月
擬投資金額（萬元） 擬占股份比例
輔導期限 自 年 月至 年 月
輔導內容

輔導目標

注：該表可在網上申報過程中填寫，然后打印生成。

附表3
2012年引導基金投資保障項目（投資后）申請表
創業投資機構名稱 屬地
被投資企業名稱 屬地
已獲投資保障項目資助金額（萬元）
投資保障項目合同所承諾投資金額（萬元）
投資保障項目合同所承諾投資時間
實際投資金額（萬元） 其中：投入注冊資本（萬元）
轉資本公積（萬元）
占股份比例 實際投資到位時間
投資前實收資本（萬元） 投資后實收資本（萬元）
投資后股東名稱 境外公司或外籍 投資金額（萬元） 出資方式 所占股份
是□　否□
是□　否□
是□　否□
是□　否□
投資時員工總人數 投資時大專以上科技人員數 投資時直接從事研發科技人員數
投資時凈資產（萬元） 投資時年銷售收入（萬元） 投資時年利潤總額（萬元）
投資時年繳稅總額（萬元） 投資時年創匯額（萬美元） 投資時年研發經費投入（萬元）
未來三年預測 銷售收入（萬元） 利潤總額（萬元） 融資計劃
股權融資（萬元） 貸款（萬元）
2010年
2011年
2012年
未來3年核心技術研發、改進、投入計劃概述
未來3年經營發展計劃概述
創業投資機構公章

被投資企業公章

注：該表可在網上申報過程中填寫，然后打印生成。

附表4
2012年引導基金階段參股項目申請表
申請創投機構名稱 創業投資企業 　□
創業投資管理企業　□
通信地址
郵編
聯系人 職務 電話
實收資本（萬元） 注冊時間
受托管理公司名稱
普通合伙人名稱（GP）
擬募集資金規模（萬元） 申請創投機構出資（萬元） 管理公司/GP出資（萬元）
其它已承諾出資（萬元） 申請引導基金金額（萬元） 計劃結束募集時間
未來管理團隊成員和職務

未來管理團隊以往投資業績 以往投資科技型中小企業數
以往投資科技型中小企業金額（萬元）
以往上市、轉讓退出和獲再融資企業數
投資方向、階段、地域、限制

投資項目案源及儲備

投資增值服務

收益分配及管理費原則

 

創業投資機構公章

年 月 日

附件5
2012年引導基金風險補助項目匯總表

序號 申請創業投資機構名稱 申報已投資企業數量 累計金額（萬元）











合計
科技廳（局）蓋章：

 

財政廳（局）蓋章：

附件6
2012年引導基金投資保障項目匯總表

序號 擬投資企業名稱 申請創業投資機構名稱 擬投資金額（萬元）






合計
序號 已投資企業名稱
（投資保障投資后） 申請創業投資機構名稱 已投資金額（萬元）





合計
科技廳（局）蓋章： 財政廳（局）蓋章：

附件7

2012年引導基金階段參股項目匯總表

序號 申請創業投資機構名稱 代表申請創投機構出資的機構名稱* 擬設立創投機構注冊資本（萬元） 申請引導基金金額（萬元）






科技廳（局）蓋章：

 

財政廳（局）蓋章：

 

注：*指申請創業投資機構自身，或擬設創投機構的受托管理公司，或擬設創投機構的普通合伙人（GP）。